Samtykkeerklæring - dataindsamling om behandling af nyrekræft

Deltagerinformation om dataindsamling vedrørende behandling af nyrekræft.

Samtykke til, at der må indsamles oplysninger om dig og dit sygdomsforløb til brug for en database om behandling af nyrekræft.

Formål

Den medicinske behandling af nyrekræft, der har spredt sig, har udviklet sig betydeligt i de sidste 10 år. Vi ønsker at etablere en database med data fra de danske patienter, der har modtaget behandling for nyrekræft. De indsamlede informationer skal bruges til forsknings- og kvalitetsprojekter.

Formålet med databasen er at få mulighed for at

  • sikre, at der opnås den forventede virkning af behandlingen
  • indsamle mere viden om bivirkninger
  • indsamle viden om forskellige faktorer, der påvirker chancen for, at behandlingen virker.

Metode, herunder hvilke oplysninger du giver samtykke til at videregive

Der vil blive indsamlet generelle oplysninger om dig (navn, CPR-nr. osv.), suppleret med oplysninger om din helbredstilstand, det tidsmæssige forløb af din kræftsygdom, behandlingens virkning og bivirkninger og svar på undersøgelser (vævsprøver, blodprøver, scanninger m.m.). Databasen er godkendt af Center for Dataanmeldelser. Dit CPR-nr. i databasen sikrer, at vi kan identificere dig og opdatere data løbende. Når data fra databasen offentliggøres som videnskabelige resultater, vil alle data være i anonymiseret form, og vores brug af dine data kan derfor aldrig henføres til dig.

Databehandling - fremgangsmåde

Databasen er national. Det vil sige, at der samles data fra de tre danske kræftafdelinger, der behandler patienter med nyrekræft. Det drejer sig om kræftafdelingerne i Århus, Herlev og Odense.

Databasen har en styregruppe, der består af de fagligt ansvarlige overlæger på de tre nævnte afdelinger. Styregruppens hensigt er at bruge databasens indhold til videnskabelige projekter.

Det kan undervejs i behandlingsforløbet blive relevant at kontakte dig med henblik på at spørge, om du ønsker at deltage i forsknings- og kvalitetsprojekter, hvor der indsamles andre oplysninger, og derfor vil vi også gerne spørge, om vi må kontakte dig.

Projektledelse og kontaktperson

Databasens styregruppe består af:

  • Professor, overlæge, dr.med Frede Donskov, Kræftafdelingen, Århus Universitetshospital.
  • Overlæge Niels Viggo Jensen, Onkologisk Afdeling R, Odense Universitetshospital
  • Overlæge, PhD Anne Kirstine Hundahl Møller, Afdeling for Kræftbehandling, Herlev Universitetshospital 

Erklæring fra patient - label eller anført med BLOKBOGSTAVER

 

_________________________________________________________________________________
Patientens navn

Samtykkeerklæring

Jeg bekræfter hermed, at jeg har fået tilstrækkelig skriftlig og mundtlig information om projektets indhold, formål og metode, herunder hvilke typer af oplysninger, der videregives fra min patientjournal til databasen, hvad disse oplysninger skal bruges til, og hvordan de behandles i projektet.

Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.

Ja, jeg vil gerne deltage i projektet/databasen og giver hermed mit samtykke til, at mine oplysninger videregives til brug for projektet/databasen, og jeg fået en kopi af denne erklæring.
Ja, I må gerne kontakte mig i forbindelse med konkrete forskning – og kvalitetsprojekter.


_________________________________________________________________________________
Patientens underskrift, dato

 

Informeret samtykke modtaget:


_________________________________________________________________________________
Lægens navn, dato 

Redaktør