Denne skriftlige information er et supplement til vores mundtlige information om behandlingen. Informationen giver oplysninger om behandlingen med Ipilimumab og Nivolumab ved nyrekræft, der har spredt sig.

Vi håber, du kan bruge informationen som hjælp til at få overblik over den behandling, vi anbefaler dig. Dine pårørende kan også have glæde af at læse informationen for bedre at kunne støtte dig i dine overvejelser.

Sådan virker medicinen

Ipilimumab og Nivolumab styrker immunsystemets evne til at bekæmpe nyrekræft. Ipilimumab og Nivolumab er antistoffer, som begge blokerer et protein (henholdsvis CTLA-4 og PD-1) på overfladen af visse immunceller (T-celler). Dette styrker immuncellernes evne til at angribe kræftceller ved billedligt talt at blokere for bremsen i disse immunceller.

Ipilimumab og Nivolumab er tidligere blevet givet hver for sig til patienter med kræft med gavnlig effekt på sygdommen hos nogle patienter, også patienter med nyrekræft. Ved at kombinere de to antistoffer og give dem samtidig, kan vi øge effekten, men vi ved også, at vi samtidig øger risikoen for bivirkninger, som du kan læse mere om på side 2 og frem.

Vi tilbyder dig denne behandling, fordi vi forventer, at den vil lindre dine eventuelle symptomer. I nogle tilfælde kan behandlingen få sygdommen til at blive mindre eller svinde i kortere eller længere tid. 

Behandlingsplan

Ipilimumab og Nivolumab gives begge i et drop, det vil sige i en blodåre. Behandlingen foregår i klinikken og kræver ikke indlæggelse.

Du skal have behandlingen i såkaldte behandlingsserier. I de første 4 serier, hvor du modtager både Ipilimumab og Nivolumab, strækker hver enkelt serie sig over 3 uger. Herefter overgår du til at få Nivolumab hver 4. uge. Det vil sige, at hver serie strækker sig over 4 uger. 

Forløbet i hovedtræk 

• Serie 1-4 (hver 3. uge): Ipilimumab + Nivolumab. Behandlingen tager 2,5-3 timer.
• Serie 5 og frem (hver 4. uge): Nivolumab alene. Behandlingen tager 1,5 time.

Vi vurderer effekten af behandlingen ud fra scanninger hver 12. uge – det vil sige efter de første fire serier immunterapi med Ipilimumab og Nivolumabog, og herefter efter hver tredje serie Nivolumab.

Behandlingens varighed afhænger af, hvor god effekt du har af behandlingen og/eller af, om du udvikler uacceptable bivirkninger. Behandlingen varer dog sjældent længere end to år.

Behandlingen stoppes, hvis: 

• undersøgelser viser, at den ikke har tilstrækkelig effekt 
• du får uacceptable bivirkninger
• du selv ønsker at stoppe den.

Undersøgelser

Samtale med læge eller sygeplejerske

Før hver behandlingsserie bliver du vurderet af en læge eller sygeplejerske, hvor du får mulighed for at drøfte eventuelle problemer i forbindelse med din sygdom og/eller behandling.

Blodprøver

Immunterapi kan påvirke en række funktioner i din krop, og du skal derfor have taget blodprøver før hver behandling. Resultatet af blodprøverne skal ses, inden du kan modtage behandlingen. Blodprøverne skal derfor tages 1-4 dage før samtalen med lægen eller sygeplejersken. Du kan få taget blodprøverne på det lokale sygehus i nærheden af din bopæl. Hvis du ønsker dette, skal du informere lægen eller sygeplejersken.

Scanninger

Vi vurderer effekten af behandlingen ud fra scanninger (enten CT-scanning eller PET/CT-scanning) hver 12. uge i hele behandlingsforløbet.

Bivirkninger fra immunsystemet

Bivirkningerne opstår ofte på grund af dit immunsystem, som påvirkes af Ipilimumab og Nivolumab. Stofferne aktiverer dit immunsystem til at bekæmpe kræftcellerne. I nogle tilfælde kan immunsystemets celler også angribe dine normale celler og dit normale væv, ligesom de angriber kræftcellerne. Disse bivirkninger kaldes immunudløste eller autoimmune bivirkninger. Bivirkninger kan forekomme i alle organer. De fleste immunudløste bivirkninger er milde og forsvinder igen, hvis de opdages og behandles hurtigt.

Vigtigt!

• Det er derfor vigtigt at kontakte afdelingen, hvis du oplever nye eller forværring af tidligere symptomer, da det er af afgørende betydning at opspore og behandle immunudløste bivirkninger så tidligt som muligt for at begrænse varigheden og sværhedsgraden. 

Der kan opstå bivirkninger under hele behandlingsforløbet, men også efter behandlingen er afsluttet. Bivirkningerne kan ofte behandles med en pause fra medicinen - eventuelt suppleret med immundæmpende medicin som for eksempel binyrebarkhormon. Hvis du får en immunudløst bivirkning, kan den godt være flere måneder om at forsvinde eller muligvis forsvinder den aldrig.

I visse tilfælde kan bivirkningerne blive meget alvorlige og i værste fald være livstruende. Du skal tale med lægen om de eventuelle bivirkninger, du oplever under behandlingen.

Bivirkninger, risici, komplikationer og gener

Bivirkninger til henholdsvis Nivolumab og Ipilimumab givet hver for sig, kan du læse mere om på de sidste 2 sider i denne patientinformation.

Mulige bivirkninger ved Ipilimumab og Nivolumab givet i kombination

Ved at kombinere Ipilimumab og Nivolumab øger vi muligheden for effekt, men vi øger også risikoen for immunudløste bivirkninger. Der kan opstå bivirkninger, som endnu ikke er kendte. 

93% af de patienter, der har modtaget behandling med Nivolumab plus Ipilimumab, fik bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger er:

• træthed (37% af patienterne), 
• hudkløe (33% af patienterne)
• diarre (27% af patienterne)
• hududslæt (22% af patienterne).

Andre hyppige bivirkninger til immunterapi er:

• influenza-lignende symptomer med feber, kulderystelser og kraftesløshed
• åndenød
• kvalme eller nedsat appetit
• hovedpine
• vægttab
• problemer med at sove
• reaktion i forbindelse med selve behandlingen med immunterapi, som kan variere fra lændesmerter, udslæt, almen utilpashed, feber, problemer med at trække vejret, blodtryksfald og bevidsthedstab.

Den samlede hyppighed af alvorligere bivirkninger vurderet som grad 3-4 var 46%. Blandt de alvorlige bivirkninger af grad 3 eller 4 var påvirkning af leverens funktion (10% af patienterne) og diarré (4% af patienterne) blandt de hyppigste. 

Hos 22% af patienterne var bivirkninger årsag til, at behandlingen måtte stoppes. Selvom behandlingen stoppes pga. bivirkninger, kan den godt have givet den ønskede effekt. 

Herunder er listet mulige symptomer eller tegn på immunudløste bivirkninger afhængig af hvilket organ, der bliver ramt:

Bivirkninger, tegn eller symptomer

Lungerne
Pneumonitis: betændelse i lungerne

• Nytilkommet hoste eller ændringer i dit vanlige hostemønster
• Nytilkommet åndenød eller tiltagende åndenød
• Nytilkommet eller tiltagende brystsmerter
• Blod eller slim i forbindelse med hoste

Tarmene
Colitis: betændelse i tarmene

• Diarre eller flere afføringer end normalt
• Blod eller slim i afføringen
• Sort klistret afføring
• Markant ændring i afføringsmønstret
• Mavesmerter eller ømhed i maveregionen med feber, eller hvis du tager smertestillende medicin for smerterne.

Nyrerne
Nefrititis: betændelse i nyrerne

• Mørkfarvet urin
• Skummende eller uklar urin
• Aftagende urinproduktion
• Hævede ankler.

Hormonproducerende kirtler
Immunrelateret betændelse i kirtel – påvirkning af hormonproduktionen i en kirtel - særligt skjoldbruskkirtlen, hypofysen, binyrer og bugspytkirtlen

• Hovedpine, som ikke forsvinder eller usædvanlig hovedpine bag øjnene
• Ekstraordinær træthed
• Adfærdsændringer (eks. glemsomhed eller irritabel)
• Depression
• Nedsat seksualdrift
• Nyopstået svimmelhed
• Øget tørst og hyppigere vandladning
• Vægtøgning eller vægttab
• Hårtab 
• Forstoppelse.

Huden
Dermatitis: betændelse/irritation af huden

• Rødme og udslæt ofte kløende
• Væskende sår.

Leveren
Immunrelateret hepatit:

• Betændelsestilstand i leveren
• Kvalme eller opkast
• Nedsat appetit
• Smerter i højre side af maven
• Gulfarvning af øjne eller hud
• Porterfarvet urin og kitfarvet afføring.

Andre symptomer du skal være opmærksom på

• Feber over 38,5
• Øget tendens til blødning eller lettere får blå mærker
• Hvis du får sværere ved at vågne, følelsesløshed eller stikkende eller prikkende fornemmelse i hænder og fødder
• Muskel- og eller ledsmerter
• Muskelsvækkelse
• Røde øjne eller smerter bag øjnene
• Synsforstyrrelser/synsforandringer
• Brystsmerter.

Fortæl om bivirkninger – så vi kan behandle dem

Det er meget vigtigt, at du umiddelbart fortæller os, hvis du tror, at du har fået en bivirkning - også selvom den ikke står beskrevet på listen ovenfor. Ved al ny medicin kan der være bivirkninger, vi endnu ikke kender. Du bør undlade at tage ny medicin, før du har drøftet det med os.

Fortæl, at du er i kræftbehandling

Hvis du søger akut lægehjælp, kontakter en anden læge eller indlægges på andet hospital, er det vigtigt, at du fortæller, hvilken behandling du modtager på Afdeling for Kræftbehandling, så de kan kontakte os ved spørgsmål. Vi anbefaler desuden, at du har dit behandlingskort i din pung eller lignende.

Kontakt os ved disse symptomer:

• Diarre, der varer mere end 24 timer
• Hovedpine, der varer mere end 24 timer
• Udtalt træthed
• Besvær med at trække vejret
• Ondt i øjnene eller synsforstyrrelser
• Temperatur over 38,5 grader. 
• Andre symptomer som ikke aftager eller forsvinder indenfor 1-2 døgn.

Risici for kvinder i den fødedygtige alder – og risici for mænd. 
Hvis der er mulighed for, at du eller din partner kan blive gravid, skal I bruge et sikkert svangerskabsforebyggende middel som for eksempel spiral, p-piller, p-stav, p-plaster, p-ring eller p-pille-indsprøjtning. Det skal I gøre, mens du får behandling og op til 6 måneder efter behandlingens ophør. Det skyldes risikoen for fosterskader. 

MULIGE BIVIRKNINGER TIL NIVOLUMAB

Meget almindelige

(mere end 10 ud af 100 patienter)

• Kraftesløshed, nedsat appetit.
• Diarre, kvalme, leverpåvirkning.
• Blodmangel, øget risiko for infektioner pga. mangel på hvide blodlegemer
• Øget tendens til blødning pga. fald i antallet af blodplader.
• Forstyrrelse i saltbalancen.
• Hudkløe, hududslæt.
• Forhøjet nyretal.

Almindelige 

(1-10 ud af 100 patienter)

• Feber, reaktioner og ubehag under behandlingen
• Forstoppelse, mavesmerter, mundbetændelse, mundtørhed, opkastning, påvirkning af bugspytkirtlen, tyktarmsbetændelse.
• Betændelseslignende reaktion i lungerne, forhøjet blodtryk, hoste, hævelser pga. væskeophobning i kroppen, åndenød.
• Forhøjet blodsukker, forhøjet stofskifte, nedsat stofstifte.
• Ledsmerter, muskel- og ledsmerter.
• Hovedpine, nervebetændelse (fx på arme og ben), svimmelhed.
• Hårtab, rødme, tør hud, ændret farve i huden.
• Luftvejsinfektion.
• Sløret syn, tørre øjne.

Ikke almindelige 

(1-10 ud af 1000 patienter)

• Betændelse i bugspytkirtlen og leverbetændelse.
• Karbetændelse, lungebetændelse, pletter på røntgenbillede af lungerne, væskesamling i lungehinderne.
• Betændelse i lymfekirtler.
• Dårligt fungerende binyrebark, for meget syre i blodet, forstyrrelse af skjoldbruskkirtlens funktion
• Nedsat udskillelse af hormoner fra hypofysen og væskemangel.
• Muskelsvækkelse, nervebetændelse, nerveforstyrrelser – fx føleforstyrrelser og lammelser i arme og ben, ødelæggelse af hinde omkring nervetråde.
• Alvorlig hudreaktion og psoriasis. 
• Allergiske reaktioner, anafylaktisk chok - en akut alvorlig allergisk tilstand.
• Betændelsestilstand i nyren, nyresvigt.
• Årehindebetændelse i øjet.

Sjældne

(1-10-10000 patienter)

• Mavesår og ophobning af galde.
• Hjertebetændelse og hjerterytmeforstyrrelser.
• Diabetes (sukkersyge).
• Muskelbetændelse, muskelsygdom, nedbrydning af muskelvæv.
• Alvorlig hudreaktion, hvor huden går til grunde.

MULIGE BIVIRKNINGER TIL IPILIMUMAB

Meget almindelige

(mere end 10 ud af 100 patienter)

• Feber
• Nedsat appetit
• Reaktioner på indstiksstedet
• Træthed.
• Diarre, kvalme og opkastning
• Hudkløe og hududslæt.

Almindelige 

(1-10 ud af 100 patienter)

• Influenzalignende symptomer, kraftesløshed, kulderystelser, smerte fra svulsten og vægttab.
• Blødning i mave-tarm-kanalen, forhøjet galdefarvestof, forstoppelse, leverpåvirkning, mavesmerter, sure opstød og tyktarmsbetændelse.
• Hoste, hævelser pga. væskeophobning i kroppen, lavt blodtryk og åndenød.
• Blodmangel, øget risiko for infektioner pga. mangel på hvide blodlegemer.
• For lidt kalium i blodet, hedeture, nedsat stofstifte, væskemangel.
• Led- og/eller muskelsmerter, muskelkramper
• Forvirring, hovedpine, nervebetændelse fx på arme og ben, sløvhed og svimmelhed.
• Betændelse i huden, betændelse i slimhinder, eksem, hårtab, nældefeber, rødme, tør hud, ændret farve i huden, øget svedtendens.
• Sløret syn, øjensmerter.

Ikke almindelige 

(1-10 ud af 1000 patienter)

• Reaktioner og ubehag under selve behandlingen.
• Betændelse i bugspytkirtlen, betændelse i nedre del af tyktarmen, bughindebetændelse, dårligt fungerende lever, forstørret lever, hul på tarmen, leverbetændelse, mavesår, tarmbetændelse og tarmslyng.
• Blodtryksfald, når man rejser sig, hjerterytmeforstyrrelser, karbetændelse, lokal blodmangel i fx arme og ben, pletter på røntgenbillede af lungerne, vejrtrækningsbesvær, væske i lungerne.
• Blodmangel, øget risiko for infektioner pga. mangel på hvide blodlegemer og øget tendens til blødning pga. fald i antallet af blodplader.
• Dårligt fungerende binyrebark, for lidt kalk i blodet, for lidt natrium i blodet, forhøjet stofskifte, nedsat mandligt kønshormon i blodet.
• Besvimelsesanfald, besvær med at styre arme og ben, betændelse i hjernens hinder, depression, hjernebetændelse, muskelkramper, nerveforstyrrelser – fx føleforstyrrelser og lammelser i arme og ben, rysten, talebesvær, væskeophobning i hjernen.
• Alvorlig hudreaktion, hvor huden går til grunde.
• Blodforgiftning, infektioner, overfølsomhed, samtidig svigt af to eller flere organer.
• Blod i urinen, nedsat funktion af kønskirtlerne, nyrebetændelse, nyresvigt og udebleven menstruation.
• Blødning i øjet, regnbuehindebetændelse, øjenbetændelse og årehindebetændelse i øjet.

Sjældne

(1-10-10000 patienter)

• Betændelse i endetarmens slimhinde. 
• Muskelsvækkelse.
• Alvorlig hudreaktion og psoriasis og allergiske reaktioner.

Meget sjældne 

(færre end 1 ud af 10000 patienter)

• Anafylaktisk chok – en akut og alvorlig allergisk tilstand.