Dansk Kolinesterase Kartotek

Dansk Kolinesterase Kartotek er et landsdækkende center for patienter med genetisk betingede ændringer i enzymet plasma kolinesterase (butyrylcholinesterase). 

​​​​​​​​​

​Dansk Kolinesterase Kartotek

Dansk Kolinesterase Kartotek (DKK) er et landsdækkende center for patienter med genetisk betingede ændringer i enzymet plasma kolinesterase (butyrylcholinesterase). Mere end 3.000 familier med genetisk betinget unormal kolinesterase er registreret i DKK, og mere end 4.000 personer bærer et advarselskort mod brugen af Suxamethon eller Mivacurium. 

Kartoteket ledes af overlæge Christine Rosager og er tilknyttet: Anæstesiologisk Afdeling, Intensivt Afsnit.

Fra hele Danmark kan der sendes blodprøver til DKK mhp. undersøgelse for unormal plasma kolinesterase. Også fra det øvrige Norden kommer der blodprøver. De hyppigste årsager til ønsket om denne undersøgelse er, at en patient under anæstesi har haft forlænget virkningsvarighed af suxamethon eller mivacurium, eller at patienten er familiært disponeret til lav plasma kolinesterase aktivitet.

Resultatet af undersøgelsen vurderes og registreres og sammenholdes med oplysninger fra en evt. anæstesi. Patienter med en kolinesterase variant udstyres med advarselskort, der oplyser om den øgede følsomhed for de anvendte stoffer.

Alle læger kan henvise til denne undersøgelse. Hvis der er tale om mistanke om forlænget virkningsvarighed af de to muskelrelaxantia under anæstesien, er det vigtigt, at anæstesilægen henviser, for at kunne give præcise oplysninger om bedøvelsen.

Klik her: 

Plasma kolinesterase (butyrylkolinesterase)
Kolinesterase er et enzym i blodet, der bl.a. har betydning for nedbrydning af de neuromuskulært blokerende midler Suxamethon og Mivacurium.
Nogle mennesker mangler plasma kolinesterase, eller har det i stærkt nedsat mængde. Dette medfører, at Suxamethon og/eller Mivacurium nedbrydes meget langsomt og derfor virker længere end normalt. Patienter med unormal plasma kolinesterase kan derfor have vejrtrækningsbesvær i timer efter indgift af ét af de to stoffer.
Unormal kolinesterase kan være genetisk betinget eller fremkaldt af f.eks. en forgiftning eller en kronisk sygdom.

Genetiske forandringer
Kolinesterase findes i mere end 60 forskellige genetisk betingede varianter.
Udover det normale enzym (wildtype = wt) findes der både kvalitative (enzymet er kvalitativt ændret) og kvantitative varianter af kolinesterase (enzymet er normalt, men findes i nedsat mængde i plasma). Klinisk størst betydning har den kvalitative variant, det atypiske enzym (atypical = A). Den hyppigste variant er K-varianten, som findes i 18% af befolkningen. I Danmark er 2.5-4% (1:25) af befolkningen heterozygote mht. det atypiske variant A (også kaldet genotype Asp70Gly/ wt), og ca. 0.04% (1:2.500) er homozygote mht. det atypiske gen (genotype Asp70Gly / Asp70Gly). De øvrige varianter er sjældent forekommende. 
Den kliniske betydning af forskellige genotyper fremgår af tabellen.

Tabel 1. Tid til 1. reaktion på nervestimulation og til sufficient muskelkraft efter indgift af hhv. Suxamethon 1 mg/kg og Mivacurium 0.2 mg/kg hos normale patienter og patienter med plasma kolinesterase varianter

​​​​​​ ​Genotype
​ ​Tid til 1. reaktion på nervestimulation 
i min.
Tid til reaktion på​​ ​Sufficient muskelkraft
i min.
​Suxamethon ​​​Mi​vacurium​Suxamethon Mi​vacuriu​m​
​Wildtype​5-10​10-15​10-15​25-45
​Heterozygot
(1 unormalt gen)
​10-15​15-35​15-25​30-60
​​Heterozygot (2 unormale gener)​40-60​120-480​120-180​180-640

Ikke-genetisk betinget unormal kolinesterase
Ikke-arveligt betinget nedsat plasma kolinesterase aktivitet giver sjældent anledning til svært forlænget virkning af Suxamethon og Mivacurium; men en 30-45 min. forlænget virkningsvarighed er ikke ualmindelig. 

Årsager og eksempler på nedsat plasma kolinesterase aktivitet
Fysiologisk: Graviditet, pueperium, nyfødte
Latrogent: Bambuterol, cytostatika, hormonal kontraception, neostigmin
Erhvervede sygdomme: Forbrændinger, lever- og nyresygdomme, cancer, forskellige kroniske sygdomme
Forgiftninger: Organofosfater

​Behandling (Suxamethon)
Behandlingen afhænger af både kolinesterase aktiviteten og genotypen. Da disse oftest er ukendte bør man:
1. holde patienten bedøvet og ventileret
2. vurdere den neuromuskulære transmission med en nervestimulator og gerne med posttetanisk count (PTC), som vurderer det neuromuskulære blok, når der ikke er udslag på nervestimulatoren 
3. først vække og ekstubere patienten når reaktionen på nervestimulation (train-of-four ratio > 0.90).
4. tage blodprøver til bestemmelse af plasma kolinesterase aktivitet og genotype og fremsende den sammen med en henvisning og anæstesiskema til DKK
5. informere patienten og indhente skriftligt samtykke til udredning af kolinesterasedefekt.

Behandling (Mivacurium)
Behandlingen afhænger af både kolinesterase aktiviteten og genotypen. Da disse oftest er ukendte bør man:
1. holde patienten bedøvet og ventileret
2. vurdere den neuromuskulære transmission med en nervestimulator, og gerne med posttetanisk count (PTC), som vurderer det neuromuskulære blok, når der ikke er udslag på nervestimulatoren
3. vente med at revertere det neuromuskulære blok med neostigmin, før der er mindst 3 og helst 4 udslag på train-of-four nervestimulation, da virkningen af mivacurium ikke kan ophæves med en kolinesterasehæmmer (neostigmin), når blokket er intenst. Nervestimulation fortsættes, indtil train-of-four ratio > 0.90, hvilket tager længere tid end vanligt.
4. først vække og ekstubere patienten, når både reaktionen på nervestimulation (train-of-four > 0.90) og alle kliniske tests er normale
5. tage blodprøver til bestemmelse af plasma kolinesterase aktivitet og genotype og fremsende den sammen med en henvisning og anæstesiskema til DKK 
6. informere patienten og indhente skriftligt samtykke til udredning af kolinesterasedefekt

Behandling for patienten med advarselskort
Patienter, som fremviser DKK advarselskort, kan bedøves på vanlig vis, når man blot tager højde for, at de har forlænget virkningsvarighed af suxamethon og mivacurium.

Som udgangspunkt anvendes et andet muskelrelaxantium som cisatracurium eller rocuronium. Ved akut indledning foreslås rocuronium 1 mg/kg. Hvis patienten er heterozygot for en variant eller har lav kolinesteraseaktivitet  af andre grunde, kan anvendes normale doseringer og der må forventes 30-50% forlænget virkningsvarighed af suxamethon eller mivacurium. Alle patienter skal naturligvis have neuromuskulær monitorering.

Redaktør